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17.06.2011 / SANTé ET AFFAIRES SOCIALES VINGT SIXIéME RAPPORT ANNUEL

Le Groupement de la Santé de Base de Sfax

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Le groupement de la santé de base de Sfax (ci-après le groupement) est crée en vertu de l’article 70 de la loi n°89-115 du 30 décembre 1989 portant loi de finances pour la gestion 1990.

Le groupement assure sous la tutelle du ministère de la santé publique, la gestion des affaires administratives et financières de tous les centres de santé de base dépendant de lui.

w Selon la loi n° 91-63 du 29 juillet 1991 relative à  l'organisation sanitaire, le groupement assure à travers des centres de santé de base, le traitement des maladies courantes et de protection maternelle  et enfantine y compris le planning familial, la prévention et  le contrôle des maladies transmissibles et contagieuses.

w Le groupement comprend 37 unités fonctionnelles prêtant   des services au profit de la population  de six délégations dont le nombre s’est élevé à  568.229 habitants en 2009. Le groupement emploie pour cette même année 507 agents dont 104 médecins et 5 pharmaciens.

w Les crédits définitifs alloués au  budget du groupement ont augmenté en passant de 2,666 MD en 2007 à 3,025 MD en 2009. De même, le volume de ses dépenses a évolué durant la même période en passant de 2,429 MD à 2,894 MD dont 70 % est destiné annuellement pour l’acquisition de médicaments.

w Le nombre des consultations médicales réalisé au niveau des centres durant la période 2007-2009 a atteint annuellement la moyenne d’environ 272000 consultations dont  41000 consultations de spécialité.

w Les laboratoires d’analyses médicales et les deux unités de radiologie appartenant au groupement ont effectué 80590 analyses au profit de 22236 patients et 13323 actes d’imagerie médical au profit de 7422 patients durant  l’année 2009.

w Les travaux de  contrôle opéré sur les divers aspects de la gestion du groupement durant la période 2007-2009 et les constats effectués au niveau de ses divers centres ont permis de soulever certaines observations se rapportant à la gestion administrative et financière ainsi qu’aux attributions qui lui sont confiées.

 

I- La gestion administrative et financière

 

w Absence d’un texte réglementaire fixant l’organisation et le fonctionnement des groupements de santé de base.

w Contrairement aux dispositions de l’article 39 de la loi n° 91-63, un arrêté du ministre de la santé publique fixant la réglementation intérieure des centres de santé de base n’est pas encore apparu.

w Le groupement ne dispose pas ni d’un organigramme, ni d’un manuel des procédures fixant les relations entre les divers services, les documents devront être tenus et leurs circuits d’acheminement, ce qui s’est traduit par un impact négatif sur l’activité du groupement.

w Le service de coordination médicale, prévu par l’arrêté du ministre de la santé publique fixant le nombre de centres et des services du groupement de la santé de base de Sfax, n’a pas été crée.

w Il a été constaté un net recul du taux d’encadrement administratif au sein du groupement étant donné que son directeur est  le seul cadre administratif qui le gère.

w Il a été constaté un manque de coordination entre le groupement et la direction régionale de la santé publique de Sfax, notamment en ce qui concerne la collecte et l’analyse des données sanitaires,  épidémiologiques  ainsi que l’élaboration  du programme de travail des médecins relevant  du groupement. Un chevauchement au niveau de la gestion a été constaté entre ces deux structures concrétisé par le paiement  par le  groupement  de certains frais de fonctionnement de deux services relevant de la direction régionale de la santé. Le montant de ces frais a dépassé 83mD durant la période 2006-2008.

 w Le groupement comprend deux centres intermédiaires de santé qui assurent  des consultations de spécialité et des soins complémentaires, bien que la loi n° 91-63 et le décret n° 2002-846 du 17 avril 2002, fixant les critères de classement des structures sanitaires publiques n’ont pas prévu ce type de structures de santé publique.

w Contrairement à la loi n° 88-95 du 02 août 1988 relative aux archives et au décret n° 88-1981 du 13 décembre 1988 fixant les conditions et les procédures de la gestion des archives courantes et archives intermédiaires, du tri et élimination des archives du versement des archives et de la communication des archives publiques, les documents relatifs aux registres des malades, aux  ordonnances médicales et autres sont classés et mis en archives sans référence à aucune norme en la matière.

De plus, il n’y a pas eu création au sein du groupement d’une unité chargée de la gestion des archives.

w Des visites  sur les lieux de vingt centres de santé de base ont montré l’absence des conditions de sécurité au sein des espaces affectés à l’archive exposés aux risques de l’humidité et des fuites d’eau.

w La non informatisation de nombreuses activités du groupement tel que la préparation et le suivi des dossiers d’achats publics, la facturation et la gestion des stocks, a entravé la garantie des informations exhaustives et réelles  ainsi que l’élaboration d’indicateurs nécessaires à la maîtrise de la gestion du groupement.

w Le groupement a octroyé d’une manière indue des rémunérations de 1250 heures supplémentaires au profit de certains agents durant la période 2007-2009.   

w Le groupement n’a pas exigé de certains soumissionnaires titulaires de marchés publics, la fourniture des cautionnements définitifs, c’est le cas du marché relatif au gardiennage conclu en 2004 et aussi le cautionnement complémentaire relatif à un marché de nettoyage conclu durant la même année.

w Le groupement n’a pas veillé au respect de certaines dispositions du cahier des charges relatives au suivi et au contrôle d’exécution de deux marchés, qui a empêché la déduction de la pénalité de retard due au non respect des sous traitants de leurs engagements. 

 w Le groupement ne dispose pas des fiches descriptives spécifiques à chacun de ses  bâtiments.

w Les visites  sur les lieux effectuées par La cour ont montré que le nombre des opérations de nettoyage des espaces extérieurs de plusieurs centres de santé de base est très limité. De même l’attention n’a pas été accordée  à l’aspect extérieur des bâtiments. Ceci a conduit à des défectuosités au niveau des toits de certains de ces bâtiments et à une fuite des eaux pluviales à travers ces toits.

w En raison de l’espace restreint de certains centres de santé de base et de l’insuffisance des locaux, les médecins ont dû utiliser des bureaux et des salles non équipés pour exercer leurs activités médicales et d’engager une même salle pour des activités non compatibles.

w 19 centres de santé de base n’ont pas été liés au réseau d’assainissement, bien que certains d’entre eux ne les séparent du système de drainage utilisé que quelques mètres. Ce qui a causé  la présence des odeurs désagréables à certains de ces centres et par conséquent un préjudice aux règles d’hygiène hospitalière.

w Contrairement à la circulaire du ministre de la santé publique relatif à l’organisation des services de stérilisation des instruments médicaux dans les établissements de santé et la promotion de la qualité et de l’efficacité de ses services, la plupart des centres visités utilise la méthode de stérilisation par les poupinels ainsi que  l’utilisation des tambours.

w Il a été constaté que l’opération de stérilisation est souvent effectuée par les ouvriers de nettoyage sans qu’il ait une supervision technique du personnel paramédical. Contrairement aux normes applicables en la matière, les équipements de stérilisation ne sont pas soumis à un programme d’entretien garantissant l’efficacité de l’opération de stérilisation des accessoires médicaux.

w Le magasin principal des médicaments est étroit et ne répond pas aux exigences du volume des achats. Ceci a conduit à l’entassement des médicaments au détriment  des règles de sécurité.

w La non informatisation de la gestion des médicaments a entravé la détermination des quantités à commander mensuellement afin d’éviter les ruptures de stocks et à élaborer  des états statistiques permettant de maîtriser la gestion des médicaments et de réduire le risque de distribution des médicaments aux patients d’une manière indue.

w Le service de la pharmacie du groupement ne se base pas sur des normes pour déterminer les quantités de médicaments à commander, ce qui a entrainé  l’émergence de rupture de stock.

w Le service de la pharmacie se contente de faire un inventaire physique annuel des médicaments existant au magasin principal et sans tenir comptes de ceux se trouvant aux pharmacies des divers centres du groupement. Ce service n’effectue pas aussi un rapprochement entre le stock théorique et le stock réel afin de dégager les écarts et déterminer leurs causes.

 w Les responsables des pharmacies  des centres de santé de base ne signent pas les bons de réception attestant la réalité et la conformité des commandes reçues. Ce qui a  empêché éventuellement  la détermination des responsabilités et favorise les abus.

w L’approvisionnement en médicaments s’effectue sur la base des bons de commandes internes, manuels et non pré numérotés et signés par le responsable de la pharmacie.

Des données importantes ne figurent pas sur  ces bons de commandes telles que la consommation mensuelle de médicaments, le stock de la fin de mois au niveau de chaque centre, ceci pourra entrainer certains abus.

w Il a été constaté que le nombre de visites de suivi et de contrôle effectuées par le chef service de la pharmacie du groupement aux pharmacies des centres de santé de base est très limité. Ces visites n’ont concerné en 2009 que 4 centres de santé de base parmi 29 centres.

 

II- Le rôle du groupement dans le système de la santé au niveau de la région

 

w L’absence d’un gynécologue obstétricien et d’un audiométriste, a empêché l’exploitation des équipements d’échographie et  d’audiométrie existant dans les deux centres intermédiaires pour une période qui a dépassé les cinq ans et par conséquent  la réduction des encombrements dans  les hôpitaux universitaires de la région.

 w L’absence  d’études élaborées  par le groupement tenant en compte les facteurs ayant un impact sur son activité tel que l’importance de la population, le nombre de consultations, les ressources humaines disponibles dans chaque centre, le programme de travail de chaque médecin, a causé un déséquilibre de la répartition des médecins et des infirmiers entre les différents centres de santé de base aussi que du nombre de consultations assurées par les médecins.

w C’est ainsi que la moyenne de nombre des consultations  assurées par un médecin durant l’année 2009 varie entre 11,28 visites par séance au centre de santé de base " Mohamed Ali  " et 36,80 au centre " Sidi Salah ".

w La répartition non équitable des infirmiers entre les différents centres de santé de base s’est traduite par un déséquilibre de  charge de travail entre eux.  Ainsi, le nombre de consultations  assurées à l’aide d’un infirmier  varie entre 3,38 visites au centre de santé de base " Elawabed " et 27,78 consultations par séance au centre de santé de base " Elhajeb ".

 w Contrairement à la circulaire du ministre de la santé publique n° 94 du 30 septembre 1998, 32 médecins de 67 assurent les consultations relatives à la médecine scolaire et universitaire avec une fréquence de un jour  par semaine au lieu de deux durant l’année scolaire 2008-2009.

 Ce nombre a atteint, durant l’année scolaire suivante, 23 médecins sur un total de 74 médecins.

 w Le manque des médecins dentistes au sein du groupement a aboutit à  la prolongation des délais d’obtention de rendez-vous  puisque 1160 étudiants et élèves munis de cartes de liaison n’ont pas réussi à avoir des rendez-vous en raison des réservations enregistrées jusqu’à la fin de l’année scolaire.

Le délai d’attente pour bénéficier d’une visite d’ophtalmologie a atteint environ une année dans certains cas.

 w La plupart des centres de santé de base du groupement ne dispose pas d’un électrocardiogramme et d’un appareil d’hémoglobine glyquée.

 w Plusieurs sages-femmes dans les centres de santé de base du groupement ne détiennent pas des registres pour la collecte et l’archivage  des données sur l’examen physique des seins, les frottis prélevés du col de l’utérus et leurs résultats, ce qui  a empêché la détermination du taux de couverture des femmes ciblées par le programme de dépistage précoce du cancer du col de l’utérus.

w Le groupement n’a pas établi des indicateurs relatifs entre autres au nombre de femmes qui ont subi les pré-diagnostics, au  taux de couverture pour l’examen physique des seins et pour le frottis cervical du col de l’utérus, et ce afin d’identifier les lacunes et de veiller à les surmonter. 

w Les femmes ciblées par le programme national de dépistage du cancer des seins n’ont pas bénéficié d’examen fait par le corps médical travaillant dans les centres. De plus, les sages femmes ne procèdent pas au dépistage automatique à toutes les femmes.

w La période entre la date d’obtention de rendez-vous et  l’examen par la mammographie pour les femmes soupçonnées d’avoir une tumeur est de neuf mois dans les cas extrêmes en raison de la disponibilité  d’un seul appareil de mammographie dans la région grand Sfax à l’hôpital Habib Bourguiba.

w Le dépistage  précoce du cancer du col de l’utérus n’est pas  inséré dans le cadre d’un schéma directeur régional préétabli fixant les procédures et les moyens logistiques nécessaires tel que le matériel de transport, les accessoires pour la réalisation des frottis, les procédés d’échange d’informations relatives aux frottis et aux résultats entre les différents acteurs tout en garantissant les moyens nécessaires pour garder le contact  des femmes ciblées et qu’elles soient suivies dans les meilleures conditions afin d’éviter  l’aggravation de leur état de santé.

w La non disponibilité des fournitures de dépistage et des consommables nécessaires à la prise des frottis à partir du col de l’utérus a entrainé l’arrêt du programme dans la plupart des centres de santé de base du groupement durant la période qui s’étale du mois de mai 2009 jusqu’à la fin du mois de février 2010.

w Il a été constaté un manque d’équipement relatif à l’orthophonie, à la kinésithérapie et à l’éducation spécialisée comme le stipule le modèle de liste spécifié par la direction des soins et de santé de base.

w L’unité régionale de réhabilitation se plaigne du manque du personnel paramédical et orthophoniste. Ceci a entrainé la réduction du nombre des  séances d’orthophonie au profit des enfants ayant des besoins spéciaux.

w La vaste étendue du champ d’intervention de l’unité régionale de réhabilitation, en plus de l’absence d’écoles primaire d’intégration dans les délégations " Menzel Chaker  ", " Griba " et " Skhira " a entrainé l’interruption des  enfants à besoins spécifiques des séances de réhabilitation ou de l’intégration scolaire en raison de la longueur de la distance entre cette unité régionale et leurs lieux de résidence.

w 28 centres de santé de base ne disposent pas des nutritionnistes  ce qui a empêché d’assurer des séances de sensibilisation au profit des patients diabétiques comme le préconise le programme national de prise en charge des diabétiques et hypertendus.

w Il a été constaté que le nombre de visites de supervisions  assurées par le médecin coordinateur et les chefs de circonscriptions sanitaires est très limité. L’objectif de ces visites est de surveiller la mise en œuvre des composantes du programme et de fournir des conseils pratiques et techniques aux médecins et au personnel paramédical afin d’assurer l’amélioration des soins des malades chroniques.

 

 

 
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