انتقاء حسب

أحدث التقارير

رسالة اخبارية

لتلقي آخر الأخبار المتعلقة بدائرة المحاسبات عبر بريدك الإلكتروني

12.02.2021 / الصحة والشؤون الاجتماعية التقرير السنوي العام الثاني والثلاثون

الإشراف على المصحات الخاصة ومراقبتها

 الإشراف على المصحات الخاصة ومراقبتها   

 

تتولّى الهياكل والمؤسسات الصحية الخاصة وفقا للقانون عدد 63 لسنة 1991 المؤرخ في   28 جويلية 1991 والمتعلق بالتنظيم الصحي، تقديم الخدمات الوقائية والعلاجية والمهدئة وكذلك المتعلقة منها بالتشخيص وبإعادة التأهيل الوظيفي سواء مع الإقامة أو بدونها بمقابل أو مجانا. وتصنف المصحات الخاصّة  وفقا للفصل 40 من القانون سالف الذكر ضمن المؤسسات الصحيّة الخاصّة. وأصبحت مراكز تصفية الدم منذ سنة 2009 بمقتضى الأمر عدد 1926 لسنة 2009 المؤرخ في 15 جوان 2009 والمتعلّق بتنقيح وإتمام الأمر عدد 793 لسنة 1998 المتعلّق بالمؤسسات الصحيّة الخاصّة تصنف ضمن المصحّات ذات الاختصاص الموحّد.

 

وتحتل المصحات الخاصّة مكانة هامّة ومتنامية صلب المنظومة الصحيّة تتجسّم من خلال إرساء المبادرة الحرّة والتخلي عن نظام التراخيص الإدارية المسندة من قبل وزارة الصحة في مختلف الأنشطة الراجعة لها بالنظر وتعويضها بنظام كراس الشروط لاسيما فيما يتعلق بإحداث أو بتوسيع اختصاص أو بإدخال تغييرات أو بنقل مؤسسة صحية خاصة وذلك بمقتضى قرار وزير الصحة العمومية بتاريخ 28 ماي 2001 المنقح والمتمم بالقرار المؤرخ في 24 ديسمبر 2007.

 

وتبعا لذلك، شهد هذا القطاع تسارعا في نسق إحداث المصحاّت الخاصّة حيث بلغ عددها 103 مصحات بطاقة إشغال جملية تبلغ 6.676 سريرا إلى موفّى شهر فيفري 2020 وهو ما يمثل 24% من طاقة الإشغال الوطنية علما بأنّه 48 مصحة تمّ إحداثها بعد سنة 2001 وفقا لنظام كراس الشروط. وبلغ عدد المراكز الخاصة لتصفية الدم في موفى فيفري 2020، والتي تستقطب حوالي 75%  من مرضى القصور الكلوي الحادّ، 117 مركزا مقابل 49 مركزا عموميا لتصفية الدم.

 

وفي المقابل، عرف عدد المؤسسات بالقطاع العمومي والشبه العمومي والبالغ عددها 169 هيكلا صحيا عموميا لإيواء المرضى(1)  استقرارا خلال نفس الفترة.

 

وقد شهد نسق إسناد التراخيص لتركيز التجهيزات الثقيلة التي تستخدم لتأمين التشخيص أو العلاجات أو إعادة التأهيل الوظيفي للمرضى(2) تبعا لصدور قرار وزير الصحة المتعلّق بالتجهيزات الثقيلة بتاريخ 17 ديسمبر 2013 كما تم إتمامه وتنقيحه ارتفاعا حيث بلغ عدد التجهيزات المستغلة في القطاع الخاص 340 جهازا في موفى فيفري 2020 أي ما يعادل 3 أضعاف ما هو موجود بالقطاع العمومي. و يذكر في هذا الخصوص أنّ 90% من تجهيزات تفتيت الحصى و8 % من تجهيزات التصوير بالرنين المغناطسي متمركزة  بالقطاع الخاص.

وعرف نظام التأمين على المرض انفتاحا تدريجيا على القطاع الخاص. ويتكفّل الصّندوق في إطار نظام التأمين على المرض بمصاريف الخدمات المسداة من قبل المصحّات الخاصّة المتعاقدة معه وذلك بعنوان الإقامة الإستشفائية بالإضافة إلى التكفل بـ19 صنفا من العمليات الجراحيّة وكذلك الأعمال الطبية باستعمال التجهيزات الثقيلة وتصفية الدم بالكلى الاصطناعية بناء على مقتضيات الفصل 33 من الأمر عدد 1367 لسنة 2007 المؤرخ في 11 جوان 2007(1). وبلغ مجموع المصاريف المتكفّل بها على التوالي لفائدة المصحّات الخاصّة ومراكز تصفية الدم خلال سنة 2019 تباعا ما قدره 270 م.د و139 م.د.

 

وبالنظر إلى المكانة المتنامية لهذا القطاع وقصد ضمان جودة الخدمات الصحيّة المقدّمة، عهدت عمليّة الإشراف والرقابة على المصحّات الخاصّة إلى عديد المتدخلين. فإلى جانب وزارة الصحّة يساهم عدد من الهياكل الفنيّة الأخرى في  هذه العمليّة لا سيّما المركز الوطني للحماية من الأشعة (فيما يلي المركز)  والوكالة الوطنية للرقابة الصحيّة والبيئية للمنتجات (فيما يلي الوكالة الصحية) والوكالة الوطنية للتصرف في النفايات (فيما يلي الوكالة) بالإضافة إلى الصندوق الوطني للتأمين على المرض (فيما يلي الصندوق) باعتبار العلاقة التعاقدية التي تربطه بالمصحات وكذلك وزارة التجارة التي عهدت لها عمليّة مراقبة الأسعار والتقصيّ حول الممارسات المخلّة بالمنافسة في المجال.

 

وقصد تقييم عملية الرقابة والإشراف على المصحات الخاصّة والوقوف على مدى توفّق مختلف المتدخلين في ذلك، تولّت محكمة المحاسبات إنجاز مهمّة تقييميّة غطّت أساسا الفترة الممتدة من 2014 إلى موفى شهر أفريل 2020. وقد شملت الأعمال الرقابية إضافة إلى فحص الملفّات المادّية والمعالجة المعلوماتية لقواعد البيانات بالهياكل المذكورة آنفا، توجيه طلب معطيات إلى 19 بلدية وإلى الديوان الوطني للحماية المدنية وكافة الإدارات الجهويّة للصحّة والمجلس الوطني لعمادة الأطباء فضلا عن استيقاء بيانات لدى المركز الوطني للإعلامية .

 

وخلصت هذه المهمّة إلى الوقوف على إخلالات تعلّقت أساسا بمحدودية الرقابة عند إحداث المصحات الخاصّة وعند تركيز التجهيزات الثقيلة والمشعّة بها وبضعف الرقابة على حفظ الصحة ومقاومة التعفّنات الاستشفائية والأدوية والمستلزمات الطبيّة بهذه المصحات وبعدم إحكام الرقابة على التصرف في الموارد البشرية  فضلا عن نقائص شابت العلاقات التعاقدية مع الصندوق الوطني للتأمين على المرض وشفافية المعاملات.

 

وتجدر الإشارة إلى أنّ المحكمة تولّت خلال سنة 2005 إنجاز مهمة رقابيّة حول مراقبة الدولة للمؤسسات الصحيّة الخاصّة.

أبرز الملاحظات

 

- إحداث المصحات الخاصّة

 

اتضح أنّ اعتماد نظام كراس الشروط المتعلق بالمؤسسات الصحية الخاصة لم يرافقه وضع لإستراتيجية واضحة المعالم بخصوص إحداثها  تأخذ بعين الاعتبار الأولويات والتوجهات الوطنيّة وتبيّن سبل الشراكة الممكنة بين القطاعين العام والخاص في المجال الصحّي. وساهمت هذه الوضعيّة في تمركز  90% من المصحات الخاصة على الشريط الساحلي للبلاد.

 

وبالرغم من تجاوز معدل طاقة الإشغال بأكثر من 95 % من مراكز  تصفية الدم الخاصّة نسبة 200% خلال الفترة 2014-2019 ووجود مطالب لإحداث مراكز جديدة ، لم يتم إحداث مراكز جديدة نتيجة لعدم مراجعة معايير إحداثها  منذ سنة 2013  .

 

وأدّت هذه الوضعية إلى عدم احترام المقاييس المتعلقة باستغلال هذه المراكز و اللجوء إلى حصة تصفية يومية ثالثة دون الحصول على التراخيص المستوجبة. كما ساهم ارتفاع طاقة الإشغال في تدنى ظروف حفظ الصحة  وفي ارتفاع نسبة التعفنات الاستشفائية  عبر  التهاب الكبد الفيروسي صنف ج ببعض المراكز الخاصة خلال سنة 2016 ، خاصّة في ظلّ محدودية الرقابة المنجزة  على هذه المراكز من قبل وزارة الصحّة.

 

وانجرّ عن محدودية الرقابة عند إحداث المصحّات الخاصّة القيام بأشغال توسعة و إدخال تغييرات عليها دون احترام كراس شروط و بعث مصحات لا تتطابق تصاميمها الهندسية مع الأمثلة المصادق عليها من قبل الوزارة فضلا عن انتصاب  عدد من المصحات داخل مناطق غير مهيئة عمرانيا لتركيز منشآت صحية.

 

كما لم تستجب 32 مصحّة عند دخولها حيز الاستغلال إلى شروط سلامة البنايات ،ولم تتولّ 41 مصحة و36 مركز تصفية دم خاص تجديد شهادة الوقاية المسندة من قبل الديوان الوطني للحماية المدنيّة.

 

كما تمت معاينة عدم  مطابقة بنايات 35  مصحّة للطاقة القصوى لاستيعابها والمرخص فيها من قبل مصالح الحماية المدنية وهو ما يعد مخالفا لأحكام القانون عدد11  لسنة 2009.

 

كما سجّل ضعف الرقابة عند الإعلام ببداية النشاط  التي تتم غالبا بتأخير  قارب في بعض الأحيان سنة كاملة مما أدّى إلى دخول  بعض المصحات حيز الاستغلال دون  الاستجابة للشروط  المستوجبة.

 

وتوصي المحكمة بوضع إستراتيجية وطنية لبعث المصحات الخاصّة وسنّ النصوص القانونية الداعمة للشراكة بين القطاع العام والخاص في هذا المجال وإحكام الرقابة عند الإحداث.

 

- الرقابة على التجهيزات الطبية الثقيلة والتجهيزات المشعة

 

اتضح عدم استقرار مقاييس ضبط الحاجيات من التجهيزات الثقيلة لفائدة القطاع الخاص  ومحدودية الخارطة الصحيّة   في استشراف هذه الحاجيات  فضلا  عن إصدار قرار وزير الصحة في سنة 2016  المتعلق بضبط مقاييس ومعايير التجهيزات الثقيلة  ودون عرضه على الاستشارة الوجوبية للمجلس الوطني للتجهيزات الطبية والتقنية، مما ساهم في ارتفاع نسق إسناد تراخيص استغلال التجهيزات الثقيلة حيث بلغ عدد التراخيص المسندة منذ إصدار القرار  المذكور 47 جهازا.

 

وعلاوة على تجاوز المؤشرات الدولية سجل وجود تباين في توزيع التجهيزات الثقيلة بين الجهات وتمركز أغلبها بالشريط الساحلي مقابل افتقار عدد من المناطق الداخلية سواء بالقطاع العام أو الخاص للتجهيزات الثقيلة على غرار عدم توفر آلات التصوير بالرنين المغناطسي بسبع ولايات و غياب آلة لتفتيت الحصى ب 14ولاية وافتقار كل من جهات الشمال والوسط والجنوب الغربي لجهازي المعجل الخطي والتصوير بالومضان.

 

وشابت عملية إسناد تراخيص اقتناء وتركيب واستغلال تجهيزات طبيّة ثقيلة عديد النقائص حيث   سجّل قيام 73%من المراكز تصفية الدم الخاصة  باستغلال 698 آلة تصفية دم دون الحصول على التراخيص المستوجبة ودون إخضاع مركزيات معالجة المياه للمراقبة الفنية رغم قدمها حيث تجاوز عمرها في بعض الأحيان أكثر من 20 سنة.

 

كما يستوجب استغلال التجهيزات الثقيلة من قبل المصحّات الحصول على تراخيص نهائية وتجديدها في حالة انقضاء صلوحيتها، إلاّ انّه سجّل استغلال  عدد من المصحات خاصة لتجهيزات ثقيلة دون حصولها على التراخيص النهائية وإنجاز 6.212 فحصا بقيمة جملية بلغت 5,322 م.د ،وكذلك مواصلة استغلال تجهيزات من قبل 24 مصحة بعد انقضاء صلوحية التراخيص وقد بلغ عدد الفحوصات المنجزة 6.475 فحصا وتكفّل الصندوق بمبلغ قدره 5,151 م د بهذا العنوان. كما تم إسناد التراخيص النهائية دون احترام الشروط المستوجبة و إسناد تراخيص على سبيل التسوية أو بصفة استثنائية من قبل وزير الصحة لفائدة بعض المصحات .

 

وفي ظلّ غياب معايير وطنية واستئناسا بالمعايير الدولية المحددّة للمدد القصوى لاستغلال التجهيزات الثقيلة في المجال، لوحظ أنّ 86 % من تجهيزات العلاج بالأشعة وكافّة تجهيزات الطب النووي قد تجاوزت مدة استغلالها 10 سنوات وأنّ و51%  من قاعات القسطرة القلبية و69% من أجهزة المفراس يتجاوز عمرها الخمس سنوات منها 32 جهازا تجاوزت مدة استغلاله العشر سنوات. وواصل الصندوق تحمّل كلفة استغلال هذه التجهيزات بقيمة جملية بلغت 19,764م.د خلال الفترة 2013- 2019.

 

أمّا بالنسبة إلى التجهيزات المشعة وخلافا لأحكام الفصل 53 من الأمر عدد 433 لسنة 1986 ، فقد ساهم نقص الموارد البشرية المختصة بالمركز الوطني للحماية من الأشعة من عدم إخضاع 54% من تراخيص الاقتناء للرقابة.  ومن شأن هذه الوضعيّة أن لا تمكّن من التأكد من جودة التجهيزات المشعة ومدى مطابقتها لمعايير السلامة الإشعاعية.

 

كما تولّى مدير المركز الوطني للحماية من الأشعّة 9 شهائد مطابقة لتجهيزات مشعّة بالرغم من تضمّن تقارير التفقّد المنجزة تحفظات تعلّقت بعدم احترام معايير الحماية من الأشعة وعدم الاشتراك بنظام قيس الجرعات.

 

كما لا يتم كذلك إخضاع التجهيزات المشعة المركزة بالمصحات الخاصة للرقابة الفنية الدورية باستثناء الرقابة المنجزة في إطار إسناد التراخيص و من شأن هذه الوضعية أن لا تمكن من التأكد مدى احترام هذه التجهيزات لمعايير الحماية من الأشعة.

 

وتوصي المحكمة بضرورة التسريع بمراجعة النصوص القانونية بما يسمح بإحكام نظام إسناد تراخيص التجهيزات الثقيلة وبوضع معايير موضوعية لتجديدها تضبط نسبة اهتلاك كل جهاز والآجال القصوى لاستعماله وبضرورة إيلاء نشاط الرقابة على التجهيزات والمواد المشعة العناية اللازمة من قبل المركز فضلا عن مزيد إحكام متابعته من قبل الوزارة وتوفير الموارد المادية والبشرية اللازمة لحسن تأمين مهامه.

 

 

 

- الرقابة على حفظ الصحّة ومقاومة التعفنات الاستشفائية والرقابة على المستلزمات الطبيّة

 

*الرقابة على نقل ومعالجة النفايات

 

بلغت  نسب  عدم المطابقة العامّة حول التصرف في نفايات الأنشطة الصحية 43% بالنسبة إلى المصحّات  و50 %بالنسبة  إلى مراكز تصفية الدم. وبقيت رقابة الوزارة على المصحات ومراكز تصفية الدم محدودة حيث لم تتولّ بعض الإدارات الجهوية للصحة إجراء أي مهام رقابة أو متابعة  للمصحات الراجعة لها بالنظر . 

 

وبالرغم من أن 80% من النفايات التي تفرزها مراكز تصفية الدم تصنف كنفايات خطرة، لم تبرم 57% منها اتفاقيات مع شركات مرخص لها لنقل النفايات ومعالجتها  مما لا يمكّن من التثبت من إحكام التصرف في  هذه النفايات خاصة وأنّه بالنسبة إلى بعض المصحّات تولت مصالح البلدية رفع هذه الفضلات المصنفة كخطرة مع الفضلات العادية. كما  لم تتول 54% من المصحات الخاصة إيداع اتفاقيات مبرمة مع شركات مرخص لها لدى الوزارة، ولم تبرم 99 مصحة اتفاقيات لرفع المشائم والأطراف المبتورة،  و102 مصحة اتفاقيات مع شركة مختصة لمعالجة الأدوية منتهية الصلوحية.

 

وفي خصوص المصحات المتعاقدة مع شركات مرخص لها، لم يتم تسجيل أي عمليات لرفع النفايات الخطرة لما عدده 33 مصحّة ومركز تصفية دم  خلال فترات امتدت من شهر الى  4 شهر  .كما لم تتول الوزارة التثبت من إبرام 53 مصحة و مركز تصفية دم لاتفاقيات جديدة على إثر سحب التراخيص من الشركات المتعاقد معها خاصة أنّ إحداها واصلت رفع النفايات الخطرة من إحدى المصحات خلال فترة سحب الترخيص.

 

ومن شأن هذه الوضعيات أن تخفي  حالات تجميع ونقل نفايات خطرة عبر مسالك معالجة النفايات العادية والمنزلية.

 

وتوصي المحكمة بضرورة التنسيق بين وزارتي الصحة والبيئة لإحكام الرقابة على التصرف في نفايات الأنشطة الصحية وتسليط العقوبات المستوجبة على المصحات المخلة وفقا للتشريع الجاري به العمل.

 

* الرقابة على التعقيم بالمصحات الخاصة 

 

تبين غياب استراتيجية واضحة وإطار تشريعي خاص ينظم خدمات تعقيم المستلزمات الطبية، وعدم مواكبة كراس الشروط للمعايير والمقاييس المتعلقة بالتعقيم في مختلف مراحله.

ولم تتولّ 80% من المصحات الخاصة  إحداث وتأهيل وحدات للتعقيم المركزي إلى غاية أفريل 2020 بالرغم من انقضاء الآجال المحدّدة لإعادة تنظيم خدمات التعقيم دون ان تتولى الوزارة اتخاذ الإجراءات والتدابير الضرورية خاصة أمام تعدد  الاخلالات فيما يخص طرق ومراحل التعقيم بالمصحات التي  لم تعتمد منظومة التعقيم المركزي.

 

واتضحت محدودية الرقابة على مسار عملية التعقيم بالمصحات الخاصّة، حيث سجّل عدم متابعة  الإخلالات المتعلقة بتعقيم المستلزمات  لدى جلّ المصحات التي تولت الوكالة الوطنية للرقابة الصحية والبيئية للمنتجات تقييمها  بالرغم من ارتفاع نسب عدم المطابقة التي تجاوزت  في بعض الأحيان 80%.

 

كما لم يتم تسليط العقوبات الضرورية من قبل وزير الصحّة في شأن بعض المصحات المخلة بمعايير التعقيم  رغم ما تشكلّه من مخاطر تعفنات على المرضى والمحيط واقتراح الإدارة الجهوية للصحة للغلق الوقتي لقاعة ووحدة التعقيم المركزي بإحدى المصحات .

 

وتوصي المحكمة بضرورة متابعة المؤشرات المتدنية لعملية التعقيم ومزيد تفعيل الرقابة والمتابعة على المصحات الخاصة في هذا المجال واتخاذ القرارات والإجراءات الضرورية لحث المصحات على إحداث وتأهيل وحدات للتعقيم المركزي فضلا عن تسليط العقوبات المستوجبة في الإبان على المصحات المخلة بمعايير التعقيم  وفقا للتشريع الجاري به العمل  .

 

* الرقابة على نشاط حفظ الصحة بالمصحات الخاصة 

 

تبين عدم إجراء التقييم السنوي لنشاط حفظ الصحّة بوحدات العلاج الاستشفائي بالمصحات الخاصة منذ سنة 2015 وضعف الرقابة الدورية على مراكز تصفية الدم الخاصة بالرغم من أنّ النسبة الجملية للمطابقة بها لم تتجاوز 56 % مما ساهم في تدهور ظروف حفظ الصحة وارتفاع خطر العدوى  بالتهاب الكبد الفيروسي ج  مثلما تمّ تسجيله بأحد المراكز حيث بلغت نسبة المرضى المصابين  بهذه العدوى 66,7 % سنة 2018 مقابل نسبة وطنية في حدود 11,6 %.

 

ولم تتولّ العديد من الإدارات الجهوية للصحة احترام برنامج العمل لمراقبة جرثومة الليجيونيلا بشبكات المياه الساخنة ومركزيات معالجة المياه  .ولئن بينت نتائج التحاليل بما عدده 15 مصحة  نسب تركيز عالية لهذه الجرثومة تجاوزت في عديد الحالات 10000 L/UFC ،فإنّ الوزارة لم تتولّ إعادة اقتطاع عينات جديدة كما لم يتم التثبت من التوقّف عن استعمال نقاط المياه المعنية بحالات عدم المطابقة .

               أما بالنسبة لمراقبة جرثومة الزائفة الزنجارية، ولئن أبرزت التحاليل لدى بعض المصحات احتوائها على الجرثومة المذكورة فإنه لم تتم  متابعة هذه الحالات. كما لم تشمل عملية مراقبة التلوث بهذه الجرثومة بالنسبة لمراكز تصفية الدم سوى 5 مراكز مع العلم أنّه تم تسجيل حالة وفاة بإحدى المصحات بولاية سوسة ناتجة عن هذه الجرثومة.

 

وتدعو المحكمة الوزارة إلى إعداد برنامج عمل سنوي لتقييم نشاط حفظ الصحّة بالمصحات الخاصة فضلا عن ضرورة احترام برنامج العمل السنوي لمراقبة جرثومتي الليجيونيلا والزائفة الزنجارية ومتابعة حالات عدم المطابقة.

 

* الرقابة على الأدوية والمستلزمات الطبية

 

بالرغم من  تسجيل  عدّة تجاوزات للتشاريع  المتعلقة بممارسة الصيدلة والمواد السمية  على  غرار  سوء التصرّف في الأدوية المخدرة وعدم الالتزام بقائمة الأدوية  المخول للمصحات مسكها، لم يتم خلال الفترة 2015-2019 إنجاز سوى 9 مهمات رقابية ولم يتمّ تسليط عقوبات في شأن عدد من المصحات المخلّة.

 

سجل ضعف انخراط المصحات الخاصّة في نظام اليقظة حول مراقبة المستلزمات الطبية التي تمّ تركيزها في غياب نصوص قانونية و ترتيبية. ولم يتم في عديد الحوادث الخطرة والمتكررة الناجمة عن استعمال  هذه المستلزمات ،أخذ عينات وإجراء الاختبارات الضرورية،  كما لم يتم سحب الدفعات المعنية بهذه الاخلالات من السوق من قبل وحدة الصيدلة والدواء.

 

وتدعو المحكمة الوزارة إلى إعداد برنامج تفقد دوري للمصحات الخاصة للتأكد من مدى احترامها لمختلف النصوص القانونية المتعلقة بممارسة الصيدلة والمواد السمية كما تدعو المحكمة إلى التسريع في إصدار النصوص القانونية المتعلقة بنظام اليقظة حول مراقبة المستلزمات الطبية لتنظيم وإحكام التصرف في هذه المنظومة.

 

- الرقابة على الموارد البشرية

 

سجلت محدودية رقابة الوزارة على احترام المصحات للتراتيب المتعلقة بالاطار الطبي وشبه الطبي حيث عاينت المحكمة عدم احترام 60 مصحة ومركز تصفية لشروط الانتداب، فضلا عن   محدوديّة الإجراءات المتخذة في شأن المصحات المخلة خاصّة في ظل غياب التنصيص على جزاء مخالفة أحكام كراس الشروط. كما تمّ تسجيل ضعف المتابعة للاخلالات المتعلّقة بمقاييس الكفاءة والعدد والتكوين المسجلة بما عدده 35 مصحّة ومركز تصفية دم.

كما تبيّن ضعف متابعة الوزارة لالتزام المصحات بقواعد الحماية الطبيّة للأطباء والأعوان العاملين بها، حيث لم تدل  23 مصحة  ومركز تصفية دم بما يفيد تلقيح العاملين لديها  ضد مرض التهاب الكبد الفيروسي صنف "ب"  كما تمّ تسجيل  عدم انخراط 38 مصحة خاصة في منظومة الحماية من الأشعة المؤينة وتقيدها بشروط السلامة الإشعاعية، دون اتخاذ الاجراءات الضرورية لفرض احترام الالتزامات القانونيّة المحمولة عليها في هذا المجال.

 

وخلافا للقوانين والتراتيب الجاري بها العمل، عاينت المحكمة خلال الفترة المتراوحة بين 2014 و2020عدم تقيد28 مصحة وعدم التزام 35 طبيبا منتفعا برخصة في ممارسة النشاط الخاص التكميلي باحترام أيام العمل والمصحة الخاصة المرخص فيها ممارسة هذا النشاط. وهو ما أدى الى انتفاع الأطباء المذكورين دون وجه قانوني بمبلغ قدره 215,870 أ.د. اضافة الى انتفاع 66 طبيبا بمبلغ قدره1,529م. د دون وجه قانوني بعنوان أعمال طبيّة تمت تأديتها ب 51 مصحة خاصة بناء على تراخيص غير سارية المفعول. فضلا عن تولي 12 طبيبا من أطباء الصحة العمومية ممارسة نشاطا طبيا ب 25 مصحة وانتفاعهم بمبلغ جملي قدره 152,015أ. د دون وجه قانوني.

 

وتوصي المحكمة وزارة الصحّة بإحكام المتابعة على الإطار الطبي وشبه الطبي بالمصحّات الخاصّة قصد التثبت من التقيد بأحكام كراس الشروط والتراتيب الجاري بها العمل والتنسيق مع مصالح الصندوق الوطني للتأمين على المرض في خصوص ممارسة النشاط الخاص التكميلي بها.

 

- الرقابة على العلاقات التعاقدية وشفافيّة المعاملات

 

* الرقابة على العلاقات التعاقدية مع الصندوق الوطني للتأمين على المرض  

 

سجّل غياب 103 ملفّات لمراكز تصفية دم متعاقدة مع الصّندوق منذ سنة 2019 ، وقد تولّى هذا الأخير  بتاريخ 10 جويلية 2020 تبعا لتدخّل المحكمة إعلامها بتعليق خلاص مستحقاتها في حالة عدم امتثالها.

 

كما لم تتولّ الهيئة الوطنية للتقييم والاعتماد في المجال الصحي المحدثة منذ سنة 2012 إعداد سوى ثلاث برتوكولات طبيّة .

 

                 وأمام محدودية اعتماد بروتوكولات علاجية وطنيّة تساعد على ترشيد مصاريف الخدمات الصحيّة المسداة  ولئن بادر الصّندوق بإعداد بروتوكولات تعاقدية منذ سنة 2012 بالتنسيق مع نقابة أطباء القطاع الخاص إلاّ أنّها لم تتعلّق سوى بأمراض السكري وضغط الدم وأمراض الجهاز التنفسي.

كما تكفّل الصّندوق بعمليّات جراحيّة مسداة بالمصحّات الخاصّة خارج العمليّات المسموح بها، واتّضح إسنادها استثنائيّا في إطار اللجنة الاستشاريّة لتطبيق أنظمة الضمان الاجتماعي بوزارة الشؤون الاجتماعيّة بكلفة جملية خلال الفترة 2015-2019 تفوق 6 م.د.

 

وتدعو المحكمة إلى تحيين قائمة العمليات الجراحية المعتمدة والحدّ من عمليات التكفّل الاستثنائي خارج القائمة بما يضمن مبدأ الشفافية والمساواة بين المضمونين الاجتماعيين.

 

أمّا بخصوص عمليات المراقبة الطبيّة البعديّة للمصحات فإنّ الصندوق لم يتولّ خلال السنوات 2015-2019 القيام إلاّ بثلاث أعمال طبيّة.

 

* شفافيّة المعاملات

 

من جهة أخرى، لم تتولّ مصالح وزارة التجارة برمجة مهمات رقابة دورية على المصحات الخاصة خلال الفترة 2015-فيفري2020 للتثبت من شفافية ونزاهة المعاملات ومراقبة أسعار الخدمات الصحية والفوترة المعتمدة من قبلها. واقتصر دورها على معالجة العرائض والشكايات الواردة على مصالح الأبحاث الاقتصادية.

 

كما سجل ضعف التنسيق بين مصالح التفقد التابعة لكل من وزارتي الصحة والتجارة حول متابعة المخالفات التي تمّ رفعها تبعا لمهمّات التفقد الطبية بعدد من المصحات والتي تمثلت أساسا في عدم إشهار الأسعار وتعريفات المواد والخدمات بفضاءات المصحة وفوترة مبالغ إضافية دون وجه قانوني فضلا عن الفوترة المشطة للمرضى الأجانب بالمقارنة مع المرضى التونسيين وتوظيف هوامش ربح مشطّة بالنسبة لبعض المستلزمات الطبية والتي بلغت أحيانا 300%.كما تم الترفيع في أسعار بعض الأدوية الممسوكة من طرف بعض المصحات من خلال توظيف هوامش ربح غير قانونية تراوحت بين 26%و160% عوضا عن 10% المنصوص عليها بكراس الشروط.

 

ولا يتم متابعة تنفيذ قرارات مجلس المنافسة الصادرة في مجال شفافية ونزاهة المعاملات من قبل الأطراف المعنية بالنجاعة المطلوبة.

 

وتوصي المحكمة بتدعيم أعمال الرقابة على شفافية معاملات المصحات الخاصّة وبالتنسيق بين وزارة الصحّة ووزارة التجارة في هذا المجال. 

 

 

 

 

 

I-      إحداث المصحات الخاصّة  

 

أفضى النظر في هذا المجال إلى الوقوف على ملاحظات تعلّقت بغياب إستراتيجية واضحة حول إحداث المصحات الخاصة وتوزيعها الجغرافي ومحدودية الرقابة المنجزة عند إحداث مشروع مصحة وعند دخولها حيز الاستغلال.

 

أ‌-       الخارطة الصحية للمصحات الخاصّة

 

اتضح أنّ التخلي عن نظام التراخيص الإدارية المسندة من قبل وزارة الصحة لعدد من الأنشطة الراجعة لها بالنظر(1) واعتماد نظام كراس الشروط(2)  لم يرافقه وضع إستراتيجية بخصوص إحداث المصحّات الخاصة تأخذ بعين الاعتبار التوجهات الوطنيّة لمنوال التنمية الصحية للبلاد و توجه الاستثمار نحو المناطق ذات الأولوية وتبيّن سبل الشراكة الممكنة بين القطاعين العام والخاص في المجال. كما لم تسند مجلة التشجيع على الاستثمار أيّ تمييز جبائي(3) استثنائي للمستثمرين الخوّاص بالقطاع الصحي للانتصاب بالمناطق الداخلية.

 

وتبعا لذلك، اتضح تمركز 90% من المصحات الخاصة على الشريط الساحلي للبلاد مقابل غيابها بكل من ولايات منوبة وتطاوين وسليانة وتوزر. كما أنّ 82% من مجموع 90 مشروعا جديدا لإحداث هذه المصحات سيتواصل بعثه على مستوى الشريط الساحلي وفقا لطاقة استيعابها مثلما يبينه الرسم البياني التالي :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

وقد تعهدّت وزارة الصحة "بوضع إستراتيجية خاصة بتحيين كراس الشروط المتعلّق بالمؤسسات الصحية نظرا لتطوّر عدد المصحات وللتطوّر التقني والعلمي وعدم وجود توازن فعلي بين الجهات."

 

وتوصي المحكمة في هذا الخصوص بضرورة الإسراع بضبط الإستراتيجية ومراجعة النصوص القانونية التي تضمن سبل الشراكة بين القطاعين العام والخاص في المجال الصحي.

 

وعلى صعيد آخر، ولئن عهد إلى اللجنة الفنية لطب الكلى وعلاج القصور الكلوي المزمن(1) مهمّة ضبط وتحيين الخارطة الصحية في المجال، إلاّ أنّه لم يتم مراجعة المعايير المعتمدة لإحداث مراكز  ووحدات تصفية الدم منذ سنة2013(2) وذلك بالرغم من وجود حاجة ملحة لإحداث مراكز جديدة ببعض المناطق الداخلية، فضلا عن تسجيل 163 مطلبا ضمن قائمة الانتظار للحصول على تراخيص إحداث يرجع بعضها إلى أكثر من 20 سنة.

 

وبقيت الخارطة الحالية تقتصر على عرض المعطيات المصرح بها من قبل المراكز والتي اتسمت بعدم الدقة والشمولية خاصة أمام التخلي عن خطة الطبيب المراقب منذ سنة 2014 والذي عهد إليه التأشير على تقارير نشاط المراكز قبل إحالتها إلى الوزارة.  ويذكر في هذا الخصوص تسجيل               المحكمة تباين في المعطيات وصل إلى حدود 3.199 مريضا خلال سنة 2017 بين ما تمّ التصريح به من قبل المراكز وما تمّ التكفل به فعليا من قبل الصندوق الوطني للتأمين على المرض.

 

وقد تعهدت الوزارة بأنّه "سيتم تحيين قاعدة البيانات والعمل على مزيد التنسيق مع مختلف المصالح المعنية لرفع النقائص".

 

واتضح أنّ أكثر من 95% من مراكز تصفية الدم الخاصة تتجاوز طاقة إشغالها نسبة 200% خلال الفترة 2014-2019 . وقد أدّت هذه الوضعية إلى تولي البعض المراكز إجراء حصة تصفية يومية ثالثة دون الحصول على التراخيص المستوجبة خلافا للفضل 5 من الأمر عدد 795 لسنة 1998 وبالرغم من عدم مطابقة محلاّت البعض منها لشروط حفظ الصحة وعدم احترامها عدد الساعات المستوجبة لتصفية لكل مريض(1).

 

كما ساهم ارتفاع طاقة الإشغال داخل بعض المراكز في تدنى ظروف حفظ الصحة بها وفي ارتفاع نسبة التعفّنات الاستشفائية عبر الفيروس التهاب الكبد الفروسي "ج" على غرار ما تم تسجيله من قبل التفقدية الطبية ببعض المراكز بولايات قفصة والقصرين وجندوبة خلال سنة 2016 دون اتخاذ الإجراءات الضرورية في الإبّان لإيقاف نشاطها.

 

وقد أفادت الوزارة أنّه يتجه النظر إلى إعادة مراجعة القوانين والتراتيب المنظمة لهذا القطاع واعتماد كراس شروط خاص أمام تفاقم الاخلالات المسجلة"

 

وعلاوة على ذلك، وباستثناء البحث الذي تولّت التفقدية الطبية إنجازه سنة 2018 حول مراكز تصفية الدم تبعا لارتفاع مؤشر التهاب الكبد الفيروسي "ج" ببعض المراكز والذي لم يتم متابعة نتائجه إلى غاية أفريل2020، لم يتم إنجاز أيّة دراسة حول احتياجات القطاع من الموارد المادية والبشرية خلال الفترة 2013-2020.

 

وجاء برد الوزارة" أّن التفقدية الطبية ستدرج هذه النقطة ضمن مهامها وستسعى بالتنسيق مع إدارة الأمراض السارية إلى مزيد المراقبة والمتابعة".

 

 

 

 

 

ب‌-  الرقابة على مشاريع إحداث المصحات الخاصة

 

أسفر النظر في هذا المجال على ملاحظات تعلّقت خاصة بمحدودية الرقابة المستوجبة على المصحات الخاصة عند إنجاز المشروع وبعدم احترام الأمثلة الهندسية وأمثلة التهيئة العمرانية وبمخالفة شروط السلامة للبنايات.

 

1-     سحب كراس الشروط وإيداع الأمثلة الهندسية

 

أدّت محدودية الرقابة المنجزة من قبل الإدارات الجهوية للصحة على المصحات الخاصة إلى قيام البعض منها بأشغال توسعة أو إحداث أقسام طبية جديدة أو تغيير صبغتها دون سحب كراس الشروط وإيداع الأمثلة الهندسية للمصادقة عليها من قبل الوزارة قبل بداية إنجاز المشروع وذلك خلافا لأحكام الفصلين 2 و3 من كراس الشروط.

 

ويذكر في هذا الشأن، قيام مصحتين بجهة المنستير بأشغال توسعة وتغيير صبغة المصحة من اختصاص وحيد إلى متعددة الاختصاصات واستغلال وحدات للطب النفسي ولطب الإنجاب بمصحات بجهتي تونس وصفاقس دون سحب كراس شروط وإيداع الأمثلة الهندسية. ولم يتم التفطّن إلى هذه التجاوزات من قبل الوزارة، إلاّ تبعا لورود شكاية ضد المصحة أو بصفة عرضية وبعد مرور ما يزيد عن أربع سنوات أحيانا من استغلال المصحة.

 

وقد أفادت الوزارة في هذا الخصوص أنّه" سيقع إيلاء المزيد من الصلاحيات للفريق المكلف بالتفقد الجهوي إضافة إلى تدعيم الجهات من سلك الأطباء المتفقدين".

 

 ومن جهة أخرى، لم يضبط كراس الشروط طبيعة الأعمال الفنية المنجزة من قبل إدارة البناءات  ولم ينص على الآجال القصوى لرفع التحفظات والعقوبات المستوجبة في حال مخالفة أحكام الفصل 3 من كراس الشروط المذكور أعلاه. كما أنّ دليل الإجراءات الخاص بهذه الإدارة لم ينصّ على مجال تدخلّها عند مراقبة المصحات الخاصة وطبيعة الرقابة المنجزة من قبلها.

 

وقد أدّت هذه الوضعية إلى إسناد الموافقة الفنية على أمثلة هندسية من قبل الوزارة تشوبها تحفظات من قبل إدارة البناءات تمسّ من وظيفية المشروع وحماية المريض على غرار  18  مشروع إحداث لمصحة جديدة  و6 مصحات في طور النشاط تولّت إحداث أقسام جديدة أو الترفيع في طاقة استيعابها خلال الفترة 2013-2019.

 

وعلاوة على ذلك، اتضح عدم مطابقة التصميم الهندسي المنجز من قبل المصحة مع الأمثلة الهندسية المصادق عليها من قبل الوزارة والتي لم تتولّ اتخاذ أيّ إجراء في شأنها المصحات المخالفة بل قامت في بعض الأحيان بتسوية وضعيتها على غرار ما تمّ تسجيله بـخصوص 5 مصحات على سبيل المثال حيث قامت إحداها بتحويل الطوابق السفلية والمخصصة كمأوى للسيارات(1) إلى فضاءات لإسداء الخدمات الاستشفائية فضلا عن إضافة طابق جديد لم يرّد بالأمثلة الأولية.

 

وتجدر الإشارة إلى أنه وبالرغم من أهمية الرأي الفني لإدارة البناءات(2) اتضح عدم تشريكها آليا في أعمال التفقد المتعلقة بالإعلام ببداية النشاط .

 

2-     احترام أمثلة التهيئة العمرانية  

 

تقتضي الصبغة الفنية للمنشأة الصحية أن تكون عملية بعث المصحات الخاصة في إطار التناسق التام مع أمثلة التهيئة العمرانية الخاص بكل منطقة بلدية وأن يكون موقعها في محيط سليم ولا يشكل أيّ خطر على سلامة المرضى وذلك عملا بأحكام الفصل 71من كراس الشروط. 

 

وعاينت المحكمة(3) حالات بعث مصحات داخل مناطق غير مهيئة عمرانيا لتركيز منشآت صحية حيث بيّن فحص مثال التهيئة العمرانية لبلديات سوسة وبنزرت ومنزل تميم وصفاقس بعث 9 مصحات بمناطق سكنية دون أن يتضمّن مثال التهيئة الراجعة إليها بالنظر&l

 
طباعةالعودة